绝不让医保基金成为“唐僧肉”，国家医保局出重拳！

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编辑：杨阳责编：郭巧

针对医保基金监管现实中面临的突出难点问题，日前发布的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》提出一系列具体举措，目的是要严监管、出重拳，织牢织密医保基金监管网，绝不让医保基金成为“唐僧肉”……这是记者6月9日从国务院政策例行吹风会上获悉的。

意见明确，加大医保基金监管执法力度，切实落实各方监管责任，加强基金监管能力建设，综合运用多种监管方式，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。   

国家医保局副局长颜清辉介绍，国家医保局将从以下四个方面进一步落实意见要求：

一是推进智能监控做实做细。研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》，在2023年底前实现智能监管子系统覆盖所有的统筹区，对医保结算数据开展全面智能审核，初步实现全国智能监控“一张网”，结合大数据应用试点工作，构建事前提醒、事中预警、事后监控的全流程监督管理的基金安全技术防线。

二是进一步强化依法行政。在系统总结《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻落实情况的基础上，研究条例的实施细则，对其中一些原则性、授权性规定进一步细化，增强可操作性，推动基金监管执法依据更加健全，确保依法履职，维护基金安全。

三是用好医保基金监管综合评价制度。紧紧围绕意见确定的各项重点任务，进一步完善基金监管综合评价制度，压紧压实各级医保部门基金监管主体责任，促进构建上下联动、齐抓共管的监管格局，有效发挥综合评价的“指挥棒”作用。

四是加强政策宣传。用好用活正反两方面的典型，对违法违规使用医保基金的反面典型，要严厉惩处，及时公开曝光，发挥警示震慑作用；对于合规使用医保基金的先进典型，要加大正面宣传，发挥正向激励作用等。

延伸阅读：
我国已初步构建打击欺诈骗保的高压态势国家医保局副局长颜清辉在6月9日召开的国务院政策例行吹风会上介绍，目前已初步构建打击欺诈骗保的高压态势，截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，加强医保基金监管是首要任务。近年来，国家医保局联合多部门通过飞行检查、专项治理、日常监管等手段，推动形成了医保基金监管的高压态势。国家医保局基金监管司司长蒋成嘉介绍，近年来已经累计派出国家飞行检查组184组次，检查定点医药机构384家，查处涉嫌违法违规资金43.5亿元，发挥了飞行检查独特优势，强化监管精准性。“公安部联合医保、卫健等部门持续推进打击欺诈骗保专项整治行动。”公安部刑事侦查局负责人郑翔介绍，2022年全国共破获诈骗医保基金案件2682起，累计追缴医保基金10.7亿余元，联合惩处医药机构299个。在推动智能监控常态化方面，医保智能监控是破解监管痛点难点问题的重要举措之一。通过智能监控的推广应用，可以实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。2022年，全国通过智能监控拒付和追回医保资金38.5亿元。为进一步加强医保基金监管，坚决守住医保基金的安全底线，2023年，国家医保局联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域，聚焦医药结算费用排名靠前的重点药品、耗材等，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为，专门提出工作要求。我国多部门将加强医保基金使用常态化监管 为进一步守好群众“看病钱”“救命钱”，国务院办公厅日前印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确将加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。如何加强医保基金常态化监管？国家医保局、公安部等有关部门负责人9日在国务院政策例行吹风会上作介绍。

织牢织密医保基金监管网

“截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。”国家医保局副局长颜清辉介绍，目前已经初步构建打击欺诈骗保的高压态势。针对面临的突出难点问题，意见提出了一系列举措，目的是要严监管、出重拳，织牢织密医保基金监管网，不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机。颜清辉介绍，意见明确医保基金使用各环节的监管责任，包括医保行政监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构医保基金使用自我管理主体责任等，推动形成齐抓共管的综合治理格局。其中，医保经办机构审核检查是维护基金安全的重要一环。目前，全国统一的医保信息平台日均结算量达到1800万人次，最高达到3476万人次，涉及基金的日常审核结算均由医保经办机构负责。国家医保局医疗保障事业管理中心负责人隆学文介绍，下一步将用好医保智能审核系统，有序实现定点医药机构年度核查全覆盖等，进一步落实经办机构的审核检查职责。

推动构建全方位、多层次、立体化医保基金监管体系

“意见把现实中管用有效的措施明确下来，通过飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等多种监管方式，打好监管组合拳。”颜清辉介绍。其中，飞行检查是医保基金监管的一把“利剑”。国家医保局基金监管司司长蒋成嘉介绍，近年来，国家医保局联合多个部门持续组织开展飞行检查，累计派出国家飞行检查组184组次，检查定点医药机构384家。在推动专项整治常态化方面，公安部刑事侦查局负责人郑翔介绍，打击诈骗医保基金违法犯罪是2022年夏季治安打击整治“百日行动”的一项重要内容，其间破获案件1010起，追缴医保基金4.5亿余元。当前，医保领域违法违规问题仅依靠医保部门单方面的力量很难发现。为强化社会监督对打击欺诈骗保的重要作用，2022年下半年，国家医保局联合财政部对相关奖励办法进行修订，把奖励最高金额由10万元提高至20万元。据介绍，2018年以来，全国根据举报投诉线索核查，共追回资金约17亿元，全国累计兑现举报奖励资金约703万元。

新技术不断赋能医保基金监管

医保基金监管点多、线长、面广，要织牢织密监管网，需要用大数据等信息技术赋能医保基金监管。“从个体到团伙，再到医患合谋联合骗保，骗保形式隐蔽、手段多样。”蒋成嘉举例说，以诱导住院、虚假住院为例，不法分子多通过返还现金礼品、提供免费体检等方式，收取参保人的就医凭证办理住院，参保人“被住院”情况屡见不鲜。

蒋成嘉说，去年借助建立“虚假住院”模型与大数据分析，一周时间完成了对全国42万余家定点医疗机构、近38亿条海量数据筛查分析，并发现可疑线索，有效破解传统人工核查发现难、效率低的难题。

此外，非法倒卖医保药品涉及人员广泛，环节多、链条长、跨区域作案特征明显，也是欺诈骗保的“顽疾”。蒋成嘉说，通过开发“医保药品倒卖”模型，现已筛查出一批高度可疑的案件线索，下一步将联合公安机关开展精准打击，重点惩治倒卖医保药品的“中间商”。

2023年5月，国家医保局公布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，其中知识库是智能审核监控所需的知识和依据，规则库是基于知识库对违法违规行为划出的“红线”。

“目前，越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠，最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。”隆学文说，智能审核监控已经成为医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”。

来源：新华视点

监审：孙志伟

终审：何义安 周岩 赵明

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